様式第6号(第14条関係)

自然緑地等所有者変更届

年　　　　　月　　　　日　　

　　(宛先)箕面市長

住所

氏名　　　　　　　　　　　　印

電話

自然緑地
保護樹木
保護樹林
	
の所有者が変更したので、箕面市環境保全条例第49条第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。	
　
記
	
　	1　指定番号

	　　　　　
第　　　　　　　号		
	2　所在地

	3　変更理由

	　		
	4　前所有者